新型降糖药；也治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

天水，李舍予.BMJ不够不够快自荐《SGLT2类固醇和GLP-1激素选择性治疗法2常规型糖粪病的医疗疗在实践中简介》解读［J］. 当中国人预科当中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

的单位：南京大学宝兴养老院

通信编者：李舍予，副教授，硕士硕士生恩师

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有数年来，钠-协同水路抗原2（SGLT-2）类固醇和小肠高低血糖素样肽-1（GLP-1）激素选择性作为两种新常规型降糖服药，被多项大样本高质量随机对照试有效连续性实其独立于降糖效用的冠心病及大肠脏保护效用。在此背景下，BMJ杂志社、国际简介草拟机构MAGIC确凿证据多样连续性慈善组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学宝兴养老院一同发起针对全球连续性2常规型糖粪病病人的《SGLT2类固醇和GLP-1激素选择性治疗法2常规型糖粪病的医疗疗在实践中简介》（以下简称不够不够快自荐）草拟。该简介依据BMJ不够不够快自荐（BMJ Rapid-recommendation）约束和常规化流程，以病人价值为简介不单是，召集来自全球连续性十余个国家功能障碍、大肠内、预科当中医、老年当中医等医疗疗当中医研究员和方法地理学家人员编制医疗疗说明情况拟定医疗疗策略，并与国际顶级确凿证据合成开发团队得来最佳循证当中医确凿证据。该简介的整体图形学的确凿证据和自荐描绘出基本功能为医疗疗在实践中当中的医患都由各项政策提供者了显然，而这些基本功能和贴有数医疗疗的各项政策方式而恰显然对必将预科内科医生的2常规型糖粪病医疗疗提供者务实的帮助。

1、不够不够快自荐对SGLT-2类固醇和GLP-1激素选择性适用的建议

本不够不够快自荐适使用医疗疗内科医生接医疗2常规型糖粪病病人时，选择不宜该竣工SGLT-2类固醇和GLP-1激素选择性的医疗疗场景。在不够不够快自荐当中，这两种服药的同样不先依赖于低血糖或糖类铁离子高度，而在于终端冠心病及大肠脏结核病显然会，根据病人5年左右时有发生冠心病、大肠脏结核病及死亡显然会透过预测，实质连续性假定服药。不够不够快自荐务实，不宜优先选用经本地资料有效连续性的保证医疗疗并不需要的2常规型糖粪病显然会预测模常规型透过终端显然会评估（例如必将可参看China-PAR模常规型）。而当没有人适当的显然会预测模常规型或模常规型不可用（如China-PAR模常规型计算较为繁杂，如无基本功能帮助不太可能在门医疗场景采行）时，不够不够快自荐根据医疗疗内科医生习惯，草拟了简化特别版显然会分层。

无框架冠心病结核病及慢连续性肝病，且心大肠凶险诱因较少（不可有3个）

无框架冠心病结核病及慢连续性肝病，且心大肠凶险诱因较大（3个以上）

已医疗断框架冠心病结核病（包含糖尿病或卒当中），且无慢连续性肝病〔包含估算大肠小球滤过叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪脂质人体内叛将≥30 mg/24 h或粪脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已医疗断慢连续性肝病，且无冠心病结核病

同时医疗断冠心病结核病和慢连续性肝病

心大肠凶险诱因包含老年人（年龄>60岁）、男连续性、高危族裔（亚裔、南美裔和西班牙裔）、冠心病或大肠脏结核病家族史、正在吸烟、多酚异常、低血糖操纵不令人满意及血糖操纵不令人满意。其当中多酚、低血糖和血糖操纵不令人满意可参看如下常规：总炎≥5.2 mmol/L或高密度脂抗原炎（HDL-C）6.5%为低血糖操纵不令人满意，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖操纵不令人满意。

不够不够快自荐对于无框架冠心病结核病及慢连续性肝病的2常规型糖粪病病人根据不宜该可有3个心大肠结核病凶险诱因透过分为：≤3个心大肠凶险诱因的配对个人主义于那些具有最低心大肠显然会的2常规型糖粪病病人，而>3个凶险诱因的配对不够个人主义于那些心大肠显然会略高于最低显然会，却最低心大肠结核病二级卫生保健的病人。

在确认成年人后，不够不够快自荐分别得出结论5条自荐建议：

在无框架冠心病结核病及慢连续性肝病且心大肠凶险诱因较少的2常规型糖粪病病人当中，在选择不宜该加用SGLT-2类固醇或GLP-1激素选择性时，不宜与病人不够好争辩其显然会和想得到，但不正因如此自荐SGLT-2类固醇或GLP-1激素选择性（偏自荐）。

在无框架冠心病结核病及慢连续性肝病且心大肠凶险诱因较大的2常规型糖粪病病人当中，不宜与病人不够好争辩显然会和想得到，自荐选择适用SGLT-2类固醇（偏自荐），而不正因如此自荐GLP-1激素选择性（偏自荐）。

在精神病冠心病或大肠脏框架结核病之一（而非同时患冠心病结核病或慢连续性肝病）的病人当中，不宜与病人不够好争辩显然会和想得到，自荐选择适用SGLT-2类固醇或GLP-1激素选择性之一（偏自荐）。

在同时精神病冠心病及大肠脏框架结核病的病人当中，正因如此自荐SGLT-2类固醇（强自荐），在与病人不够好争辩显然会和想得到后，也可自荐选择适用GLP-1激素选择性（偏自荐）。

当病人需在SGLT-2类固醇和GLP-1激素选择性彼此之间特别强调同样时，受限于GLP-1激素选择性的显然会及想得到，特别是其给病人所造成的适用支出（现阶段必将主要医疗保健报销区域的GLP-1激素选择性多为每日1~2次皮射），不够个人主义于适用SGLT-2类固醇，但该决定同样并不需要在与病人不够好争辩显然会和想得到后特别强调（偏自荐）。

“强自荐”指默许（这里指两种新常规型降糖服药）所助长的显然会和想得到的不同较为明确，值得注意到支持服药（或不服药），在大多数说明情况下大多数病人均会同样适用（或不适用）该默许。这时，医疗疗内科医生极少需简单参考服药的最终目标、显然会和想得到以及注意到事项即可。极少当医疗疗内科医生见到一些特殊连续性说明情况，或病人特别驳斥一些理论上的顾虑时，显然不采纳该自荐建议。

“偏自荐”则指默许所助长的显然会和想得到并非十分明确，其衡量常规因人而异。例如有些病人对终末期大肠病慢连续性透析的生活习惯状态特别不能接受，而对死亡的接受程度反而不够高。同时另一些病人则相反。这种不同被称为病人的价值观或偏好。这时，并不需要医疗疗内科医生将服药的显然会和想得到信息客观地告知病人，使其在内科医生的教导下理连续性地特别强调符合自己决定。这一处理过程被称为医患都由各项政策——内科医生在这一处理过程当中除了关注病人的各项政策本身，不宜要认真询问病人特别强调这一各项政策的理由，确保病人特别强调的各项政策不够好理连续性，而非基于不不够好信息或特殊连续性歇斯底里。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 激素选择性医疗疗不宜用同方向

2、医疗疗内科医生如何透过医疗疗各项政策 当医疗疗内科医生选择不宜该在2常规型糖粪病病人当中加用SGLT-2类固醇或GLP-1激素选择性当中的一种时——特别是当低血糖操纵不佳，或病情消失变化时（如新医疗断了糖尿病或见到粪脂质人体内叛将增加或eGFR下降）——医疗疗内科医生不宜不够好选择竣工这两种服药的显然会和想得到。想得到全面连续性： （1）SGLT-2类固醇对病人所助长的想得到包含死亡、非致死连续性心肌梗死、大肠衰竭（并不需要透析）、因脑出血休养和严重高低血糖的显然会降低，同时显然助长有数2 kg的质质量下降。 （2）GLP-1激素选择性的想得到与SGLT-2类固醇相似，但对脑出血休养的保护较强，而不够显然降低非致死连续性卒当中的显然会，质质量大约降低约1.5 kg，生活习惯质量也有一定提升。 安全连续性全面连续性： （1）SGLT-2类固醇也显然导致生殖道细菌感染显然会成倍增加，男连续性生殖道细菌感染有时候为炎，而在女连续性为炎。 医疗疗内科医生不宜不够好评估适用该服药后时有发生生殖道细菌感染的显然会，并提前采取卫生保健措施。 例如保持每天不少于1次的会清洁。 如果时有发生疑似生殖道细菌感染的表现，最主要，不宜立即到养老院就医疗。 （2）适用SGLT-2类固醇的病人也有相当大的几叛将时有发生糖粪病高血压酸当中毒。 不宜注意到SGLT-2类固醇相关的高血压或高血压酸当中毒，病人低血糖有时候无值得注意到上升（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经立即处理，一般不会造成严重伤害。 但不宜注意到提醒病人因胃肠道结核病消失腹泻、呕吐等不适，或并不需要术前禁食禁饮，则并不需要根据说明情况选择不宜该需暂停SGLT-2类固醇的适用，或适当天气预报血清β羟丁酸或粪酮高度，不能因低血糖不高而排除高血压的显然连续性。 一旦时有发生血酮或粪酮上升，则根据说明情况采取必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合物营养。 但在受限于SGLT-2类固醇相关高血压或高血压酸当中毒时有发生显然会很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低显然会病人无需降低SGLT-2类固醇的适用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类固醇显然造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人增加截肢的显然会，但在本不够不够快自荐相关的系统口碑当中并未得到证实，现阶段尚不足以制约医疗疗各项政策。 （4）2常规型糖粪病病人适用GLP-1激素选择性的主要顾虑为时有发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素选择性相关胃肠道不良反不宜显然通过降低进食，进而改善病人减重和降糖的，但医疗疗内科医生在消除病人对服药后引起进食降低而“营养不良”的顾虑同时，仍不宜重视制约病人生活习惯质量的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分病人显然造成比糖粪病本身不够大的痛苦。 （5）不够不够快自荐当中GLP-1激素选择性的自荐位置略最低SGLT-2类固醇的 一个重要原因是由于皮射所致的适用支出。 本不够不够快自荐在平衡显然会和想得到时主要是基于现阶段最为常用的每天注射1次的GLP-1激素选择性透过的。 每周1次皮射会可显著降低2常规型糖粪病病人对皮射制剂的反感。 当然，这些选择在病人当中实际上整体异质连续性，具质各项政策时不宜在不够好了解病人的想法后一同特别强调各项政策。 （6）以往研究曾驳斥GLP-1激素选择性显然与小肠腺炎、小肠腺癌、炎道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的显然会增加有关，但这些不良事件时有发生叛将很低，且未被高质量系统口碑证实。 3、如何适用不够不够快自荐

不够不够快自荐的首页特别版针对医疗疗内科医生不极少提供者了图形学说明了基本功能（visual summary），还提供者了使用医患都由各项政策的MATCH-IT交互基本功能（）。医疗疗内科医生在打算向病人自荐SGLT-2类固醇或GLP-1激素选择性时，可以通过MATCH-IT交互基本功能不够不够快搜索简介自荐建议及其依据。这些基本功能一般化表达方式，医疗疗内科医生适用时不必像读者传统简介一样，并不需要把具质的自荐内容及病人潜在的显然会和想得到烂熟于心，而后先透过医疗疗在实践中。这些基本功能特别适当兼职非糖粪病医学院的预科内科医生和普通内科内科医生。

当医疗疗内科医生在门医疗或病房接医疗某一病人时，首先确定目标成年人界定，随后定位到对不宜的自荐所列。医疗疗内科医生可以不够不够快读者针对该病人的自荐建议，如并不需要透过医患都由各项政策可以页面下面的确凿证据资料（evidence profiles），查看适用或适用这两种服药之一所对不宜量化的显然会和想得到。随后的个质化选择（individual consideration）当中包含了关键在实践中应以（practice issue），声称医疗疗内科医生在适用当中的具质注意到事项和适用小技巧。如希望通过该不够不够快自荐透过医患都由各项政策，还可以实质连续性页面首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台透过简介搜索。该平台可以搜索简介摘录，其当中的研究确凿证据（research evidence）基本功能可以提供者完整的确凿证据资料。而各项政策特别设计（decision aids）基本功能可以帮助病人不够不够快不够容易的理解其不宜该竣工服药所助长的显然会和想得到，增加医患沟通效叛将，使在门医疗医疗间或病房床旁做到糖粪病服药的医患都由各项政策视为显然。

4、如何是非糖类铁离子和低血糖操纵 该不够不够快自荐和有数年来多项医疗疗在实践中简介当中所采行的“基于终端显然会的各项政策方式而”当中，糖类铁离子和低血糖天气预报助长的帮助非常有限。在该不够不够快自荐当中，低血糖操纵不满意极少作为心大肠结核病的凶险诱因之一，使用分为无框架冠心病结核病及慢连续性肝病病人的终端显然会界定。那么，糖类铁离子和低血糖操纵不宜该就不重要了呢？这个说明情况要从两全面连续性反问。 一全面连续性，糖类铁离子“顺利完成”（或称达到个质化操纵目标）作为糖粪病治疗法方案同样依据的地位确实被偏化了。糖类铁离子有数年来已视为糖粪病管理当中最稳定反不宜低血糖近十年操纵的重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病人重要的起始站（patient-important outcome，PIO），极少当忽视PIO曾一度会利用替代起始站透过医疗疗各项政策。随着大量糖粪病冠心病拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1激素选择性已有大量PIO的确凿证据，且并没有人见到糖类铁离子或其他操纵测试方法对其实际上显著制约。因此，现阶段所采行的“基于终端显然会”的治疗法策略在循证当中医上相比基于糖类铁离子的各项政策不够为简单。如果从有数代的眼光是非糖粪病的天气预报测试方法，从过去的粪糖、空腹低血糖到从前的糖类铁离子，其医疗疗意义均具有阶段连续性。这些替代起始站的价值本身是当中医研究根据其与PIO的相关连续性彰显的，而随着人类对当中医和生物学认识到的不停激化，这些替代测试方法将不停插值，直到PIO可以实际上教导医疗疗各项政策。医疗疗内科医生和病人不宜随时察觉到2常规型糖粪病的治疗法最终目标是通过卫生保健胃癌改善病人的生活习惯质量，延展病人寿命，低血糖操纵本身极少是一种手段，而并非2常规型糖粪病的治疗法最终目标。 另一全面连续性，PIO为导向的医疗疗各项政策现阶段可以让糖类铁离子退出有数代舞台吗？无误显然不宜该定的。本不够不够快自荐当中，极少受限于冠心病、呼吸系统、脑出血和大肠脏等替代起始站，而并没有人受限于糖粪病的神经伤害、眼底伤害、糖粪病相关细菌感染和糖粪病的急连续性胃癌。这些糖粪病胃癌的防治并非不重要，但仍忽视一些PIO导向的确凿证据，而在该不够不够快自荐当中未能质现。受限于冠心病结核病及慢连续性肝病为糖粪病最主要的结核病支出来源，在根据该不够不够快自荐竣工或不竣工SGLT-2类固醇和GLP-1激素选择性后，仍需定期检查糖类铁离子和低血糖操纵说明情况，并参看其他医疗疗在实践中简介不宜该竣工其他降糖服药或小肠岛素。 5、其他服药注意到事项 不够不够快自荐还参考了其他在实践中应以（practice issue）。例如，适用SGLT-2类固醇时可选择多饮水，以避免口干和卫生保健水解。根据宾夕法尼亚州食品药品监督管理局（FDA）审批明定，皮里列净不不宜使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有大肠功能衰竭或已在接受透析则不不宜继续适用SGLT-2类固醇。GLP-1激素选择性不宜注意到在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1激素选择性单独适用均不引起低低血糖，但如与其他实际上低低血糖显然会的服药（如小肠岛素或磺脲类）联用时显然会有低低血糖显然会。因此，在低血糖顺利完成或接有数顺利完成的2常规型糖粪病病人当中竣工两种服药之一，则不宜注意到将有潜在低低血糖显然会服药的剂量降低20%~50%，或转化为相对低强度的治疗法。 6、说明了 SGLT-2类固醇和GLP-1激素选择性可以有效降低2常规型糖粪病病人的冠心病结核病及慢连续性肝病显然会，但也实际上潜在的显然会和服药支出。医疗疗内科医生不宜不够好选择病人的实际说明情况及理论上偏好，都由草拟符合病人的个连续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1激素选择性治疗法2常规型糖粪病的医疗疗在实践中简介》BMJ不够不够快自荐为必将预科内科医生在医疗疗在实践中当中选用这两种服药提供者参看，并可作为医患都由各项政策的特别设计基本功能。

研究员简介

李舍予，当中医博士，南京大学宝兴养老院功能障碍代谢科副教授，硕士硕士生恩师。重庆市学术和关键技术带头人后备继任人（第十三批），南京大学宝兴养老院当中国人循证当中医当中心循证口碑与不够不够快简介研究组副主任/当中国人MAGIC当中心继续执行负责人，当中华糖粪病学会肥胖与糖粪病学组副主任，重庆市卫生保健当中医会功能障碍代谢连续性结核病防控该协会副主任副主任，重庆市当中医会心身当中医专委会副主任，重庆市外科医生协会功能障碍代谢科外科医生该协会秘书，重庆市医促会甲状腺及甲状旁腺结核病专委会常务副主任，重庆市医促会糖粪病及代谢连续性结核病专委会副主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学报编委会，《当中国人预科当中医》杂志中学生编委会，Diabetes Care，Diabetes等80余种则有学报审稿人。主持国家自然科学基金、重庆市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一编者或通信编者在BMJ、Diabetes Care等国内外学报刊载学术论文数十篇，曾作为医疗疗继续执行主席牵头草拟国际糖粪病医疗疗在实践中简介。

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撰稿人 | 张小龙